Netflix e caiaques no plano de saúde? Entenda a polêmica nos EUA

O caixa do plano de saúde paga até caiaque. Nos Estados Unidos, a cada três meses, o plano de John Holland, de 78 anos, recarrega um cartão de débito com US$ 50 para itens como creme dental, curativos adesivos e protetor solar. Além disso, deposita US$ 300 por ano em uma carteira digital de bem-estar, usada para acupuntura, aulas do Weight Watchers e artigos esportivos, incluindo raquetes de pickleball e até uma canoa.

O caso ilustra uma polêmica que ganhou força nos EUA: até onde os benefícios extras do Medicare Advantage, modalidade de plano vendida por seguradoras privadas, podem ir? O administrador do CMS, Dr. Mehmet Oz, já criticou o uso de recursos para comprar caiaques. "Não quero que esse dinheiro seja usado para comprar caiaques. Esse programa é subsidiado pelos contribuintes americanos", afirmou em outubro, durante conferência do Aspen Institute.

O que é o Medicare Advantage e por que ele virou alvo de críticas

O Medicare Advantage é uma alternativa ao Medicare tradicional, programa federal destinado a pessoas com mais de 65 anos ou com deficiência. Cerca de 35,5 milhões de americanos optaram por essa modalidade, segundo dados da fonte original. O governo federal paga às seguradoras um valor mensal fixo por beneficiário para cobrir os serviços do Medicare tradicional e uma série de benefícios adicionais.

Desde 2019, quando o primeiro governo Trump concedeu maior liberdade às seguradoras para oferecer vantagens não contempladas pelo Medicare tradicional, as autoridades vêm sinalizando que os incentivos podem ter ultrapassado os limites. Algumas restrições já estão sendo revistas.

O tamanho do dinheiro envolvido

A Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), grupo independente criado pelo Congresso dos EUA, estima que os planos receberão quase US$ 615 bilhões neste ano. Isso representa cerca de US$ 76 bilhões a mais do que o custo estimado para atender pacientes equivalentes no Medicare tradicional.

Em 2025, a média destinada a benefícios que não existem no programa tradicional foi de US$ 2.660 por beneficiário, um recorde histórico. Esse valor cobre itens como cobertura odontológica, oftalmológica e auditiva, além de transporte, alimentos, barras de apoio para banheiros e suporte a cuidadores.

Como os benefícios extras se expandiram

Coberturas odontológicas, visuais, auditivas e academias já eram comuns. Em 2019, porém, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) autorizaram vantagens adicionais voltadas à prevenção e redução de doenças. Um ano depois, o Congresso permitiu benefícios que nem precisavam estar diretamente ligados aos cuidados de saúde.

Posteriormente, o CMS concedeu aos planos ampla autonomia para criar uma categoria chamada Benefícios Suplementares Especiais para Pessoas com Doenças Crônicas. Essa categoria pode incluir desde a redução de mensalidades até a diminuição de outros gastos desembolsados pelos segurados.

Segundo David Lipschutz, codiretor do Center for Medicare Advocacy, as diretrizes do CMS eram muito amplas no início. "À medida que os planos se tornam mais criativos e tentam atrair beneficiários com novos benefícios, o CMS precisa avaliar o que está ou não em conformidade com a legislação."

O que o CMS já vetou para 2026

Para 2026, o CMS rejeitou pedidos de seguradoras que desejavam cobrir tratamentos com maconha medicinal, já que a substância continua ilegal em âmbito federal. Associações de compras, como a Costco, também ficaram de fora, porque podem incluir benefícios como assinaturas da Netflix e descontos em viagens, considerados incompatíveis com o objetivo de "manter ou melhorar a saúde".

O próprio CMS reconheceu problemas relacionados ao uso de um único cartão de débito para diferentes categorias de benefícios, como alimentos e medicamentos.

O debate entre os defensores dos pacientes

Steve Amendo, diretor de marketing e vendas da Martin's Point, discorda das críticas. "Os itens incluídos em nossa carteira de bem-estar têm o objetivo de manter nossos associados saudáveis, ativos e socialmente engajados", afirmou. Ele defende que os benefícios ajudam a manter os segurados em atividade, como no caso de Holland, que prefere usar a academia, cujo custo é coberto pelo plano.

Por outro lado, Lipschutz e outros defensores dos pacientes argumentam que muitos desses benefícios funcionam principalmente como instrumentos de marketing para atrair novos clientes. Os planos não são obrigados a informar ao governo quantas pessoas utilizam essas vantagens nem qual é o custo efetivo delas.

O que muda para 2027

Outras mudanças estão previstas para 2027, tanto por parte do CMS quanto das próprias seguradoras, que devem reduzir benefícios para controlar custos. As ofertas para o próximo ano serão divulgadas no segundo semestre.

O administrador do CMS, Dr. Mehmet Oz, e outros integrantes do governo Trump passaram a intensificar o combate ao desperdício de recursos públicos em programas de saúde. Entre as medidas estão a suspensão da entrada de novos prestadores de serviços de cuidados paliativos no Medicare e o combate a reembolsos indevidos relacionados a substitutos de pele de alto custo.

Oz também questionou despesas com outros itens. "Garantir que alguém tenha um filtro de água em casa é importante", disse durante um evento da Better Medicare Alliance. "Mas talvez seja mais útil ajudar essa pessoa a pagar seus medicamentos reduzindo o valor dos prêmios."

O labirinto de benefícios e regras

O resultado é um verdadeiro labirinto de benefícios, com diferentes critérios de elegibilidade, valores e prestadores credenciados. Alguns planos limitam os gastos a valores carregados em cartões de débito ou cartões flexíveis, utilizáveis em compras online, lojas específicas ou estabelecimentos físicos credenciados.

Os valores podem variar significativamente, inclusive entre planos da mesma seguradora. Em 2025, beneficiários da UnitedHealthcare com determinadas doenças crônicas recebiam até US$ 407 por mês em alguns condados da Virgínia, mas apenas US$ 35 em certas localidades de Nova York. Já beneficiários sem doenças crônicas e que não se qualificam para o Medicaid recebiam US$ 25 a cada três meses em alguns condados de Oklahoma, contra US$ 250 em determinadas regiões do Tennessee.

"As compras mais frequentes são exatamente aquelas que se espera: carnes frescas e congeladas, leite, bananas, creme dental e vitaminas, itens essenciais para a saúde e o bem-estar", afirmou Bobby Hunter, diretor de operações dos programas governamentais da UnitedHealthcare.

O que o beneficiário deve fazer antes de contratar

Stephanie Fajuri, diretora de programas do Center for Health Care Rights, de Los Angeles, alerta: "Não me surpreenderia se algumas pessoas contratassem planos acreditando ter direito a determinados benefícios suplementares para depois descobrir que não são elegíveis."

O Medicare disponibiliza uma ferramenta online para comparação de planos, mas ela ainda deixa lacunas. "A única forma de conhecer todos os detalhes dos benefícios adicionais é entrar em contato diretamente com os planos", afirmou Christina Reeg, diretora do Programa de Informações sobre Seguro Saúde para Idosos do Departamento de Seguros de Ohio.

Perguntas Frequentes

O que é o Medicare Advantage?

É uma modalidade de plano de saúde vendida por seguradoras privadas como alternativa ao Medicare tradicional do governo federal, destinado a pessoas com mais de 65 anos ou com deficiência. Cerca de 35,5 milhões de americanos optaram por essa modalidade.

Por que o CMS está restringindo os benefícios?

Porque os benefícios extras custam bilhões de dólares ao governo e, em alguns casos, não têm relação direta com cuidados de saúde. O administrador do CMS, Dr. Mehmet Oz, criticou o uso de recursos para comprar caiaques e defendeu que o dinheiro seja usado para pagar medicamentos.

Quais benefícios foram vetados para 2026?

O CMS rejeitou pedidos para cobrir tratamentos com maconha medicinal e benefícios de associações de compras como a Costco, que incluíam assinaturas de Netflix e descontos em viagens.

Como saber quais benefícios meu plano oferece?

A ferramenta online do Medicare para comparação de planos ainda deixa lacunas. A recomendação de especialistas é entrar em contato diretamente com o plano para conhecer todos os detalhes dos benefícios adicionais.

O que muda para 2027?

O CMS e as próprias seguradoras devem reduzir benefícios para controlar custos. As ofertas para 2027 serão divulgadas no segundo semestre.